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做手术委托书模板

合同编号：_______

甲方（委托人）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

乙方（受托人）：

医疗机构名称：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

负责人：____________________

合同签订日期：____年__月__日

一、手术事项

1.手术名称：____________________

2.手术日期：____年__月__日

3.手术地点：____________________

4.手术医师：____________________

二、手术费用

1.手术费用总额：人民币____元整（大写：____________________）

2.甲方已预付手术费用：人民币____元整（大写：____________________）

3.手术费用支付方式：____________________

4.手术费用结算时间：____________________

三、手术前准备

1.甲方应按照乙方的要求，在手术前完成各项检查。