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长期居住人员个人承诺书

姓名

性别

联系电话1

身份证号

联系电话2

参保地

就医地

人员类别

○异地安置退休人员○异地长期居住人员○常驻异地工作人员

告知事项

以个人信用为担保申办异地长期居住人员备案的，需在备案开始日期后15个自然日内向医保经办机构补充符合规定的备案证明材料。未能在15天内补齐材料的，医保部门将撤销备案，并且参保人不再享受承诺制备案服务。

承诺事项

本人承诺确因工作或居住需要前往异地城市，但因无法即时提供异地居住证明材料，现以个人信用为担保，申请办理异地就医备案，承诺在备案开始日期后15个自然日内向医保经办机构补充符合规定的备案证明材料。

本人承诺：

本人承诺确因工作或居住需要前往异地城市，但因无法即时提供异地居住证明材料，现以个人信用为担保，申请办理异地就医备案，承诺在备案开始日期后15个自然日内向医保经办机构补充符合规定的备案证明材料。

本人已阅知并同意参保地告知事项和承诺事项的全部内容，并承诺属于适用情形；

（三）如有不实，本人愿意承担相关法律责任和失信后果；【相关行为纳入信用信息共享平台或其他相关信息公开系统，暂停医疗费用联网结算等】

（四）本人已知晓基本医疗保险相关政策，异地就医过程愿意遵守相关规定；

（五）上述承诺是本人真实意思的表示。

本人