代理病案委托书.docxVIP

代理病案委托书

甲方（委托方）：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

乙方（受托方）：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方因工作需要，委托乙方代理其病案相关事宜，双方经友好协商，达成如下协议：

一、委托事项

1.乙方受甲方委托，代理甲方病案资料的收集、整理、归档、保管、查询、复制等工作。

2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地完成委托事项。

二、双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

（1）向乙方提供必要的病案资料，包括但不限于病案首页、病历记录、检查报告等。

（2）确保提供的病案资料真实、准确、完整。

（3）按照约定支付乙方代理费用。

2.乙方权利与义务：

（1）按照甲方要求，认真、负责地完成委托事项。

（2）保守甲方病案资料的秘密，不得泄露给任何第三方。

（3）在完成委托事项后，将病案资料及时、准确地返还给甲方。

三、代理费用及支付方式

1.代理费用为人民币_______元，由甲方支付给乙方。

2.甲方应在委托事项完成后_______个工作日内支付代