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医保缴费委托书

委托人信息：

1.姓名或名称：_________________________

2.身份证号或统一社会信用代码：_________________________

3.联系电话：_________________________

4.地址：_________________________

受托人信息：

1.名称：_________________________

2.法定代表人或负责人姓名：_________________________

3.联系电话：_________________________

4.地址：_________________________

委托事项：

1.委托人授权受托人代表其进行以下医保缴费事宜：

-按时足额缴纳基本医疗保险费；

-按照规定办理医保卡的挂失、补办手续；

-按照规定办理医保报销手续；

-按照规定办理医保相关其他事宜。

2.委托期限：自本委托书生效之日起至_______年_______月_______日止。

委托权限：

1.受托人有权以委托人名义办理医保缴费相关事宜，包括但不限于填写缴费单、缴纳保险费、办理报销手续等。

2.受托人在委托权限范围内，可以代表委托人签订医保缴费协议或合同。

义务与责任：

1.委托人应按时足额缴纳基本医疗保险费，确保医保账户余额充足。