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医疗（生育）报销个人收款账户维护申请表.docxVIP

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  • 2026-03-20 发布于河北
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医疗（生育）报销个人收款账户维护申请表.docx

    医疗（生育）报销个人收款账户维护申请表

    姓名

    身份证号码

    联系方式

    申请用途

    □医疗费报销□生育医疗费报销□生育津贴□一次性营养补助

    申请原因

    □维护生育津贴及一次性营养补助发放账户□银行退票□申报失败

    银行账户

    信息

    （变更后）

    银行名称

    开户银行

    网点名称

    银行账号

    银行户名

    申请人签名

    申请日期

    备注：1、请附身份证、银行卡复印件。

    2、代办请提供双方身份证件原件和复印件。

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