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医疗费用报销情况说明 (1).docxVIP

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  • 2026-03-20 发布于河北
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医疗费用报销情况说明 (1).docx

    医疗费用报销情况说明

    姓名：参保编号/身份证号码

    联系方式：医疗费用总额：元

    就医情况：□疾病□外伤□交通事故□其他

    外地就诊：□已办理异地就医登记□返回其（包括本人、配偶、父母等直系亲属）住所地或经常居住地□旅游□出差□其他

    本人承诺申请报销的医疗费用不属于下列情况：1.应当

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