2026最新版病历书写规范.docxVIP

2026最新版病历书写规范

本规范依据国家卫生健康委员会2026年最新修订要求，结合各级医疗机构临床实操特点制定，适用于所有医务人员（含医师、护士、医技人员）的病历书写活动，旨在规范病历书写行为、提升病历质量、保障医疗安全与医患权益，兼顾电子病历与纸质病历的书写要求，明确2026年新增及修订要点，确保病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。本规范同时衔接《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关文件，同步纳入2026年病历质量考核评价标准相关要求，作为医疗机构质控与医务人员绩效评价的重要依据。

第一章通用书写原则（2026年修订重点）

第一条核心原则

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六大核心原则，严禁虚构、篡改、伪造病历内容，严禁遗漏关键诊疗信息。2026年新增要求：病历内容需可追溯、可核查，与诊疗行为同步，不得滞后于实际诊疗活动，否则将纳入医疗机构质控考核重点，情节严重者追究相关人员责任。同时明确，病历作为医疗活动的全程记录，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医疗纠纷处理、医保审核的重要依据，其质量直接与医务人员绩效、职称晋升挂钩。

第二条书写规范

1.文字与术语：使用中文书写，通用外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文；规范使用医学标准术语，严格采用ICD-11编码术语，需注意疾病诊断与ICD编码的差异