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狩猎场更名申请

XX县区中蒙医院

更名申请

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尊敬的XX县区中蒙医院领导:

本人是贵院住院患者____________(的亲属、的委托人姓名)_____________,于______年______月______日______时,因(病)____________________________病情(危重、急症、一般)入住、________科,当时由于(原因)___________________________________

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