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保胎放弃承诺书范文

甲方（承诺人）：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

身份证号码：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

联系电话：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

住址：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

乙方（医疗机构/公司）：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

法定代表人/负责人：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

医疗机构执业许可证号/统一社会信用代码：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

鉴于甲方目前处于孕期，经与乙方充分沟通及医学评估，甲方现自愿签署本承诺书，承诺如下：

一、知情确认

乙方已向甲方详细解释了怀孕期间的自然生理过程及放弃保胎可能面临的风险（包括但不限于流产、早产、胎儿发育迟缓、死胎、新生儿畸形等）。甲方已充分理解上述风险，并明确表示自愿承担相应后果。

二、放弃治疗

甲方自愿放弃