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工伤待遇纠纷民事诉状

原告信息:

姓名:_____________

性别:_____________

年龄:_____________

身份证号码:_____________

住址:_____________

联系电话:_____________

被告信息:

单位名称:_____________

法定代表人/负责人:_____________

单位地址:_____________

联系电话:_____________

一、案由

工伤待遇纠纷。

二、诉讼请求

=1\*GB4㈠请求判决被告支付原告因工伤导致的医疗费用共计人民币_______元;

=2\*GB4㈡请求判决

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