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传染病患者转运知情同意书

患者基本信息

姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系方式：_________（患者/家属）现住址：_________

就诊科室：_________住院号/门诊号：_________诊断：_________（需明确传染病名称及临床分型，如“新型冠状病毒感染（普通型）”“肺结核（涂阳）”等）

一、转运背景与必要性说明

根据《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》及《传染病患者转运技术规范》（卫医发〔202X〕XX号）等相关规定，结合患者当前病情及治疗需求，经我院感染科、重症医学科、转运组多学科会诊评估，认为患者需由_________（当前医疗机构名称）转运至_________（目标医疗机构名称，需注明等级及专科资质）接受进一步治疗。

转运必要性如下：

1.病情进展需求：患者目前_________（描述关键病情，如“氧合指数持续下降至____mmHg，胸部CT显示双肺渗出灶较前扩大40%”“反复高热伴意识模糊，需行床旁血滤及呼吸机支持”等），当前医院因_________（说明限制因素，如“设备配置局限”“缺乏传染病重症救治专科”“隔离病房容量饱和”等）无法满足后续治疗需求。

2.感染防控要求：患者所患_________（传染病名称）属于