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唇腭裂病历模板

患儿因“出生后发现左侧唇部及腭部裂隙6月”就诊。患儿家长代述，患儿出生时即被发现左侧上唇可见裂隙，未达鼻底，同时哭闹时可见口腔内软腭部位存在裂隙，无明显腭部完全裂开及牙槽突缺损。家长诉患儿自出生后喂养困难，使用普通奶瓶喂养时易出现呛咳，乳汁常自鼻腔溢出，现改用小勺喂养，每日哺乳6-8次，每次约80-100ml，近3月体重增长缓慢（出生体重3.2kg，现体重6.5kg，同月龄男婴体重均值为8.4kg，低于第3百分位）。未进行过专科治疗，今为求手术修复至本科门诊，门诊以“左侧不完全性唇裂伴不完全性腭裂”收入院。自发病以来，患儿精神反应可，睡眠尚可，大便每日1-2次，为黄色软便，小便量可，无发热、抽搐及呼吸困难史。

患儿既往体健，无“肺炎、腹泻”等重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种按计划进行（卡介苗、乙肝疫苗等已接种）。

患儿系G1P1，足月剖宫产娩出（因母亲“胎位不正”），出生时无窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3.2kg，身长49cm。母亲孕期否认病毒感染（如流感、风疹）、放射线接触史及烟酒嗜好，妊娠早期（孕6-8周）因“感冒”曾口服“板蓝根颗粒”（具体剂量不详），未使用其他药物。母乳喂养至生后2月，因喂养困难改为配方奶（普通婴儿奶粉）喂养至今。现能扶坐，会翻身，可发出“啊、哦”等单音节，未出牙。

父母非近亲