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镶牙补牙合同模板

甲方（牙科诊所）：________________________

法定代表人/负责人：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者）：________________________

身份证号码：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方处进行镶牙、补牙事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目及费用

1.1甲方为乙方提供的镶牙、补牙服务项目包括但不限于：

（1）补牙：乙方右侧上颌第一前牙蛀牙需进行树脂补牙，材料为国产纳米树脂；

（2）镶牙：乙方因意外导致左侧下颌第一磨牙缺失，需进行烤瓷熔附金属全冠修复，材料品牌为XX牌，型号为XX，基台品牌为XX牌，型号为XX。

1.2各项服务项目的费用明细如下：

（1）树脂补牙：材料费人民币________元，制作费人民币________元，合计人民币_