门诊清创缝合知情同意书.docx

门诊清创缝合知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________岁就诊日期：____年____月____日

您因“___________”（如“左小腿外伤后疼痛、出血2小时”）来我院门诊就诊。经初步检查，您目前的主要情况及后续诊疗相关事项需向您详细说明如下，请您仔细阅读并充分理解后签署本知情同意书。

一、当前病情与诊断依据

根据您的主诉、现病史及体格检查，您本次受伤的具体情况为：___________（需具体描述，例如：“2小时前被玻璃碎片划伤左小腿前侧，伤后立即出现疼痛、活动性出血，自行按压后出血减少但未停止。伤处可见长约4.5c