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单孔腹腔镜手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________床号：__________

一、手术基本信息

本次拟实施手术名称为“单孔腹腔镜手术”（SingleIncisionLaparoscopicSurgery,SILS），属于微创外科手术范畴。手术将通过患者脐部或脐周单一微小切口（通常1.5-3cm）置入特殊腹腔镜器械及成像系统，在可视条件下完成腹腔内病变组织的探查、分离、切除或修复等操作。

二、手术目的与预期效果

（一）手术适应症

经术前评估，您当前诊断为__________（如胆囊结石伴慢性胆囊炎/阑尾周围脓肿/子宫肌瘤等），结合影像学检查（超声/CT/MRI）及实验室检验结果，符合单孔腹腔镜手术指征。该术式主要适用于：

1.胆囊疾病（胆囊结石、胆囊息肉等良性病变）；

2.阑尾疾病（急性/慢性阑尾炎、阑尾周围包块）；

3.妇科疾病（卵巢囊肿剥除、输卵管妊娠病灶清除、子宫肌瘤剔除等）；

4.部分结直肠良性病变（如结肠息肉、局限性结肠炎）；

5.其他经评估适合单孔入路的腹腔脏器良性病变。

（二）预期效果

相较于传统多孔腹腔镜（3-4个0.5-1cm切口）或开腹手术，单孔腹腔镜的核心优势在于：

1.微创性：仅需1个切口