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2025年病历管理与健康档案建立手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理概述

病历管理是医疗机构为实现患者诊疗全过程记录、管理与利用，保障医疗质量与安全的重要基础工作。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会，2022年修订），病历管理应遵循“真实、完整、准确、及时、安全”原则，确保病历资料的可追溯性与可查性。现代医疗体系中，病历管理不仅是医疗行为的记录载体，更是医疗质量评价、医疗纠纷处理、医保支付、科研教学等多方面的重要依据。根据国家卫健委2023年发布的《病历管理质量评估指南》，病历管理需覆盖诊疗全过程，包括入院、诊断、治疗、随访、转科、出院等环节。

病历管理涉及多个专业领域，如临床医学、护理学、药学、医学影像、病理学等，各科室需根据自身业务特点制定病历管理规范。根据《医院病历管理规范》（WS/T817-2021），病历管理应建立统一的病历书写标准，确保信息一致性和可比性。病历管理的法律依据主要包括《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》等，医疗机构需依法建立病历管理制度，确保病历资料的合法性与合规性。

病历管理的主体包括医疗机构、医务人员、患者及第三方机构（如医保部门、卫生行政部门）。根据《医疗纠纷预防与处理条例》，病历资料的完整性、准确性是医疗纠纷处理的关键依据。病历管理的目标是实现病历资料的规范化、标准化、信息