限制民事行为能力人心理治疗知情同意书.docx

限制民事行为能力人心理治疗知情同意书

一、治疗基本信息确认

（一）患者基本情况

患者姓名：________（以下简称“患者”），性别：________，年龄：________岁，身份证号：________（或其他有效身份证明号码）；法定代理人姓名：________（以下简称“代理人”），与患者关系：________（如父母、配偶等），身份证号：________，联系电话：________。

（二）治疗机构与治疗师信息

治疗机构：________（需为合法登记的心理健康服务机构，名称以营业执照为准）；

主责治疗师：________（以下简称“治疗师”），执业资质：______