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2025年医院病历管理与病案统计分析手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的基本概念与重要性

病历管理是指医疗机构对患者诊疗过程中的各种医疗记录进行系统化、规范化、标准化的收集、整理、存储、使用和归档的过程。病历是医疗行为的完整记录，是医疗质量控制、科研、教学、法律追责的重要依据。

根据《病历书写规范》（WS/T311-2018），病历管理是医疗信息化、医疗质量控制和医疗行为规范化的重要组成部分。病历管理的重要性体现在以下几个方面：一是保障医疗行为的合法性与合规性；二是提升医疗质量与诊疗效率；三是为患者提供连续、完整、准确的医疗信息；四是支持医院绩效考核与科研分析。现代医院病历管理已从传统的纸质管理逐步向电子病历（EMR）和电子病历系统（EHR）转型，实现病历的数字化、标准化和共享。

病历管理的规范化是医疗质量提升的关键，也是实现医疗数据互联互通的基础。病历管理的信息化建设涉及病历数据的采集、存储、传输、分析和应用，是医院信息化建设的重要内容。病历管理的科学化和标准化，有助于提升医院的管理水平，促进医疗资源的合理配置和高效利用。

1.2病历管理的法律法规与标准

我国病历管理主要依据《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《电子病历基本规范》等法律法规。《病历书写规范》（WS/T311-2018）是全国统一的病历书写标准，明确了病历的结构、内容、