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病案管理相关评价细则.docxVIP

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  • 2026-03-26 发布于北京
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病案管理相关评价细则.docx

    病案管理相关评价细则

    1.病案书写完整性评价

    1.一般项目

    患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等信息应完整填写。每缺一项扣1分。

    年龄应填写具体岁数，不能用“成”“幼”等模糊表述，否则扣1分。

    2.主诉

    主诉应简洁明了，能体现主要症状（或体征）和持续时间。若表述冗长、重点不突出扣2分。

    主诉不能使用诊断术语，若使用扣2分。

    3.现病史

    应详细描述起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。每缺一项重要内容扣2分。

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