失智老人生活补助申请书.docxVIP

失智老人生活补助申请书

尊敬的XX社区/民政部门领导：

您好！本人XXX，系十堰市张湾区XX街道XX社区居民，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现因家中老人患有失智症、生活难以自理，特申请失能（失智）老人生活/护理补助。

一、申请人基本情况

老人姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

户籍/常住地址：十堰市张湾区XX街道XX社区XX小区XX号

与申请人关系：父子/母子/父女/母女

二、失智与生活困难情况

老人现年事已高，经医院诊断患有阿尔茨海默病/老年性痴呆，存在记忆力严重减退、认知障碍、生活不能自理等情况，日常穿衣、进食、如厕、服药均需专人照料，已被评估为中度/重度失能（附：医院诊断证明、老年人能力评估报告）。

老人无劳动能力、无稳定收入，长期照护产生医药、护理、生活照料等费用，家庭经济压力较大，生活困难。为保障老人基本生活与照护需求，缓解家庭负担，现依据十堰市及张湾区失能（失智）老人补助政策，提出补助申请。

三、申请事项

恳请上级部门核实情况，批准给予失智老人生活补助/养老服务消费补贴。本人承诺所提供信息真实有效，愿接受审核与公示。

此致敬礼！

申请人（签字）：__________联系电话：__________代办人（签字）：__________日期：_