介入放射学病历书写规范 最新版.docxVIP

介入放射学病历书写规范最新版

第一章总则

第一条规范制定目的与依据

为规范介入放射学诊疗全过程病历书写行为，提升病历内涵质量与书写水平，保障医疗质量与医疗安全，明确医患双方权责，维护正常医疗秩序，防范医疗纠纷，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《介入放射学诊疗规范》等法律法规及行业技术标准，结合介入放射学有创性、微创性、精准性的专科特点，立足当前临床诊疗实际，制定本规范。介入放射学病历是记录患者病情评估、诊疗决策、操作过程、疗效观察、并发症处置及预后随访的核心医学文书，是临床诊疗、质量控制、医保结算、司法鉴定、医疗纠纷处理的重要依据，所有开展介入放射学诊疗的医疗机构及医务人员必须严格遵照本规范执行，确保病历书写客观、真实、准确、完整、及时、规范。

第二条规范适用范围

本规范适用于中华人民共和国境内所有开展介入放射学诊疗活动的医疗机构，涵盖血管介入、非血管介入、肿瘤介入、神经介入、心血管介入、综合介入等各类介入诊疗项目，覆盖门诊介入、住院介入、急诊介入全场景。规范明确介入放射学门（急）诊病历、住院病历、术前评估记录、手术知情同意书、介入操作记录、术后病程记录、护理记录、随访记录等各类文书的书写要求、内容要点、时限标准、格式规范，所有参与介入诊疗的医师、护士、技师等相关医务人员，均需严格按照本规范完成病历书写与审核。

第三条病历书写核心原