外耳道肿物切除手术同意书.docx

外耳道肿物切除手术同意书

一、患者基本信息

姓名：性别：年龄：科室：病案号：床号：

联系电话：住址：身份证号：代理人与患者关系：

术前诊断：（可多选，最终诊断以术后病理为准）1.外耳道良性肿物（耵聍腺瘤/骨瘤/纤维瘤/乳头状瘤/血管瘤/皮脂腺囊肿/表皮样囊肿）；2.外耳道恶性肿物（鳞状细胞癌/基底细胞癌/耵聍腺癌/黑色素瘤）；3.伴发病变：外耳道狭窄/慢性化脓性中耳炎/外耳道胆脂瘤/传导性听力下降/感音神经性听力下降/耳周淋巴结肿大

二、手术指征（依据《外耳道肿物诊疗专家共识（2021版）》《中国耳鼻咽喉头颈外科手术指南（2022版）》制定，符合下述任一条件即具备手术必要性）