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2026年医疗纠纷处理纠纷调解协议

协议首部

本协议由以下双方于2026年年月日在地点签订：

医疗方（甲方）：

医疗机构名称（全称）：[填写医疗机构全称]

住所地：[填写医疗机构注册地址]

法定代表人或负责人：[填写姓名及职务]

联系人：[填写姓名]

联系电话：[填写电话]

电子邮箱：[填写邮箱]

医疗机构执业许可证号码：[填写许可证号码]

患方（乙方）：

患者姓名：[填写患者姓名]

（如为未成年人，请填写法定监护人姓名：[填写监护人姓名]，与患者关系：[填写关系]，身份证号码：[填写监护人身份证号码]）

住所地或经常居住地：[填写地址]

联系人：[填写姓名]

联系电话：[填写电话]

电子邮箱：[填写邮箱]

（如患者本人无法签字或授权他人，请填写授权委托书编号：[填写编号]，授权代理人姓名：[填写姓名]，与患者关系：[填写关系]，身份证号码：[填写代理人身份证号码]，联系电话：[填写电话]）

争议事实与背景

甲乙双方于2026年[填写月份][填写日期]在甲方[填写科室]就[填写患者病情]就诊治疗，期间发生了医疗纠纷。纠纷事由主要涉及[简要、客观地描述纠纷起因，例如：诊疗过程中出现不良后果、沟通不畅等]。后双方于[填写日期]开始调解，调解过程中，经[填写调解组织名称或说明“双方自行协商”]的主持/协助，就相关争议事项进行了充分协商。

调解结果与协议内容