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事故了结协议书

甲方（赔偿方/责任方）

姓名：________

身份证号：________

联系地址：________

联系电话：________

乙方（受偿方/受害方）

姓名：________

身份证号：________

联系地址：________

联系电话：________

见证人（可选）

姓名：________

身份证号：________

联系地址：________

联系电话：________

（注：若涉及人员伤亡，乙方应为受害方本人或其合法继承人。）

鉴于______年______月______日______时______分许，在________（地点），因________（简述事故原因），发生了一起导致________（人员受伤/财产损失）的事故（以下简称“本次事故”）。妥善处理本次事故，经甲乙双方平等、自愿协商，现就本次事故的赔偿及善后事宜，达成如下了结协议，以资共同信守。

第一条事故事实确认

双方共同确认，本次事故的基本事实如下：

1.1?事故时间：?______年______月______日______时______分许。

1.2?事故地点：?________。

1.3?事故经过：?________。

第二条赔偿范围及数额

2.1经双方确认，本次事故导致乙方产生如下损失：

a)医疗费：____