巩膜扣带术手术同意书.docx

巩膜扣带术手术同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁病历号：__________联系电话：__________住址：___________________________

委托代理人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：

1.孔源性视网膜脱离（□左眼□右眼□双眼；脱离象限：□上颞□上鼻□下颞□下鼻□全视网膜；脱离范围：_____钟点（1-12）；裂孔数量：______个；裂孔类型：□圆形孔□马蹄形孔□锯齿缘离断□巨大裂孔（直径90°）；裂孔位置：______钟点，距锯