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麻醉科安全质量管理会议纪要

会议名称：麻醉科202X年度第X季度安全质量管理专题会议

会议时间：202X年X月X日下午X点

会议地点：麻醉科医生办公室

主持人：王主任

参会人员：李副主任、张副主任、各医疗组组长、质控小组成员及科室骨干医师（共XX人）

缺席人员：无

记录人：张某某

一、会议开场与议程介绍

王主任首先强调了麻醉安全是科室工作的生命线，是医疗质量的核心环节。他指出，近期国内部分医疗机构发生的麻醉相关不良事件为我们敲响了警钟，必须时刻绷紧安全这根弦。本次会议旨在总结上一季度科室安全质量管理工作，分析现存问题，梳理核心制度与流程，并对下一阶段重点工作进行部署，以期持续提升科室整体安全水平。随后，王主任简要介绍了本次会议的主要议程。

二、近期安全事件通报与根本原因分析

（一）不良事件回顾

质控小组组长李某某医师首先通报了上一季度科室发生的两起不良事件：

1.一例术后镇痛泵配置错误事件：某例患者在术后镇痛泵配置过程中，因未严格执行双人核对，险些将两种不同浓度的局麻药混淆，幸好在连接前被巡回护士发现，未造成严重后果。

2.一例老年患者术中低血压未及时发现事件：某例高龄患者在椎管内麻醉下行下肢手术，术中因手术医师操作牵拉及麻醉平面略广共同作用，出现血压下降，因当时监护仪报警声音被环境噪音掩盖，且麻醉医师注意力短暂分散，未