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拔智齿协议书

鉴于甲方因智齿萌出异常、阻生或其他口腔问题，拟在乙方处接受拔除智齿的诊疗服务。为明确双方权利义务，保障医疗安全，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医师法》及《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、真实、合法的基础上，经充分沟通协商，达成如下协议：

第一条手术方案与麻醉方式

1.甲方同意在乙方处拔除____________________（具体位置，如：左下颌阻生智齿）。

2.乙方根据口腔检查情况，拟采取____________________（如：单纯拔除、翻瓣拔除、去骨拔除、切开拔除、微创拔除等）手术方式。

3.甲方同意在局麻下进行手术。若因智齿位置深、阻力大等情况，乙方有权根据实际情况调整麻醉方式（如采用超声波骨刀、微创拔牙器械等）或增加辅助麻醉药物。

4.预计手术时间为______分钟/小时。

第二条风险告知与免责声明

甲方已充分阅读并理解本协议及乙方的病情告知书，已知悉并同意以下风险，并自愿承担相应后果：

1.术中及术后并发症：包括但不限于术中/术后出血不止、伤口裂开、干槽症、下牙槽神经损伤（导致嘴唇麻木、感觉异常）、牙龈撕裂、邻牙损伤、牙根折断滞留、上颌窦穿通等。

2.感染风险：术后可能发生创口感染、间隙感染（如扁桃体周围脓肿、咽旁间隙感染），严重者需住院治疗或切开引流。

3.肿胀与疼痛：术