动脉导管未闭患者投保前健康状况调查问卷.pdfVIP

被人：______________投保申请书/保鲜单编号：______________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题请述（如需要请另附页说明）

1.首次发现动脉导管未闭的日期？1.年月于医院发

是否就诊过？如是，请写明医院名称现被人患有性动脉导管未闭。

2.病情描述：2.(a)症状：

(a)请详细描述被人症状?如心脏听诊

(b)并发症：

杂音、、呼吸、体重

(b)是否有并发症？如左心房增大、

肥厚、心力衰竭、心内膜炎、肺动脉高

压等如是，请详述。

3.何时做过何种检查？结果如何？3.(a)静态心电图结果：