心脏内科个案护理(模)板.docVIP

心脏内科个案护理实践指南

一、护理对象基本信息模块

1.1患者资料采集

需完整记录患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期及主要诊断。例如：患者男性，68岁，因急性ST段抬高型心肌梗死入院，既往有高血压病史10年（最高血压160/95mmHg）、2型糖尿病史8年，长期口服硝苯地平缓释片及二甲双胍治疗，血糖控制不佳（糖化血红蛋白7.8%）。

1.2病情评估要点

生命体征监测：重点记录心率（律）、血压、呼吸频率及血氧饱和度，急性冠脉综合征患者需每30分钟测量一次生命体征直至病情稳定

症状评估：采用NRS2002营养风险筛查表评估营养状况，运用ADL量表评定日常生活自理能力，使用疼痛数字评分法（NRS）记录胸痛程度

辅助检查结果：包括12导联心电图特征、心肌酶谱峰值（CK-MB、cTnI）、心脏超声EF值及冠脉造影主要病变血管

二、护理诊断与优先排序

2.1常见护理诊断

●诊断名称●诊断依据●相关因素●

●---------●---------●---------●

●急性疼痛●胸骨后压榨性疼痛，NRS评分7分●心肌缺血缺氧、炎症反应●

●活动无耐力●登一层楼梯即出现气促，心率增加20次/分●心输出量减少、氧供不足●

●焦虑●频繁询问预后，夜间入睡困难●疾病突发、对介入治疗担忧●

●潜在并发症：心律失常●动态心电图示偶发室性早搏