最新工伤申请书.docxVIP

最新工伤申请书

工伤认定申请书

申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名）受伤害职工：张xx申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX市xx路xx号邮政编码：2130xx联系电话：xxxx联系人：王xx填表日期：2004年2月5日

职工姓名张xx性别男出生年月日19

57、

8、28身份证号码3204xxx工作单位XX市xx房地产开发有限公司

联系电话填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码职业、工种或工作岗位业务员

参加工作时间197

8、

2、15申请工伤或视同工伤工伤事故时间2004年1月9日8时20分诊断时间2004年1月9日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称

家庭详细

地址XX市xx新村x幢x单元x号受伤害经过简述（可附页）：

2004年1月9日张xx从家里（xx新村x幢x单元x号）骑自行车到单位（xxxx路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往XX市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xxxx年x月参加养老保险。