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脑梗死合并高血压患者的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清2小时”急诊入院。既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，但依从性差，未规律监测血压。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP170/100mmHg，神志清楚，精神萎靡，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，肌张力减弱，右侧巴氏征阳性，左侧肢体肌力、肌张力正常，言语表达不连贯，饮水无呛咳。辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑梗死（急性期）；血常规、肝肾功能、电解质基本正常；凝血功能正常；心电图示窦性心律，无明显ST-T改变。入院诊断：1.急性脑梗死（左侧基底节区）；2.原发性高血压3级（很高危）。入院后给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经、控制血压及对症支持治疗，同时实施针对性护理措施，患者病情逐渐好转，顺利出院。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：入院时BP170/100mmHg，血压控制不佳；体温、脉搏、呼吸基本正常，无发热及呼吸异常。2.神经系统症状：右侧肢体无力（肌力2级）、言语不清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧巴氏征阳性，存在运动功能、语言功能障碍，无吞咽困难及意识障碍。3.基础疾病：高血压病史15年，服药依从性差，血压波动较大，未规律监测，为脑梗死的主要危险因素。4.其他