高值耗材及植入物使用知情同意书.docx

高值耗材及植入物使用知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

__________

性别

□男□女

年龄

__________岁

住院号

__________

床号

__________

临床诊断

__________

拟施手术/操作名称

__________

主管医师

__________

联系电话

__________

二、诊疗背景概述

您因上述临床诊断，经我院[对应科室]医师团队评估，结合您的症状、体征、影像学及实验室检查结果，目前病情已达到[如“髋关节功能严重受限，保守治疗无效”“冠状动脉严重狭窄，存在急性心肌梗死风险”“青光眼进展导致视神经不可逆损伤”]的阶段，需通过植入高值