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在线诊疗流程与患者沟通手册（执行版）

第1章患者入院与初步评估

1.1患者信息采集与登记

患者入院时，护理人员需按照《住院患者信息登记表》规范填写基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、入院时间、入院科室等。通过电子健康档案系统（EHR）或纸质登记表收集患者的病史、用药史、过敏史、既往手术史等关键信息。

护士需与患者或家属进行沟通，确认患者身份、知情同意书签署情况，并记录患者主诉、现病史、既往史、个人史等。通过问诊、体检、辅助检查等方式获取患者当前病情信息，如体温、脉搏、血压、呼吸频率、心率等生命体征数据。患者信息采集完成后，需由主治医师或护理负责人审核并确认，确保信息准确无误。

信息登记完成后，需将患者信息录入电子病历系统，为后续诊疗提供数据支持。信息采集过程中，需注意患者隐私保护，确保数据安全，避免泄露。信息登记完成后，需将患者信息分发给相关科室，确保诊疗流程的顺利衔接。

1.2初步病情评估与诊断

通过病史采集、体格检查、辅助检查（如血常规、尿常规、胸部X光、心电图等）全面评估患者病情。病史采集需系统、全面，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史等。

体格检查需按系统进行，包括一般情况、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态、皮肤、黏膜、瞳孔、神经系统、心血管系统、呼吸系统、泌尿系统等。辅助检查结果需及时记录，如血常规示血