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会诊记录书写规范及填写模板最新版

前言

会诊记录是医疗文书的重要组成部分，是不同科室、不同级别医师之间，针对患者病情进行协同诊疗、交流意见的核心载体，更是保障医疗质量、规避医疗风险、提升诊疗水平的关键依据。随着医药卫生体制改革的不断深化，《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用规范》等相关法律法规、行业标准的持续更新，对会诊记录的书写规范性、完整性、准确性和及时性提出了更高要求。

临床工作中，会诊记录的书写质量直接关系到患者诊疗方案的科学性、连贯性，关系到多学科协作诊疗的效率，更关系到医疗安全和医患双方的合法权益。当前，部分医疗机构仍存在会诊记录书写不规范、内容不完整、重点不突出、术语不标准、逻辑不清晰等问题，甚至出现漏记、错记、迟记等情况，不仅影响诊疗工作的顺利开展，也可能成为医疗纠纷处理中的隐患。

为解决临床会诊记录书写中的突出问题，统一书写标准，明确填写要求，结合当前最新临床实践、行业规范及多学科会诊（MDT）的发展需求，整合全网最新诊疗共识和医疗机构实操经验，制定本《会诊记录书写规范及填写模板最新版》。

本规范及模板适用于各级各类医疗机构（综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所等）中，所有参与会诊工作的医师、护士及病历管理人员，涵盖普通会诊、急会诊、疑难病例会诊、多学科会诊（MDT）等所有会诊类型，兼顾手写病历和电子病历的书