牙科洗牙服务合同2025年成人医疗协议.docxVIP

牙科洗牙服务合同2025年成人医疗协议.docx

牙科洗牙服务合同2025年成人医疗协议

甲方（医疗机构）：_________________________

乙方（患者）：_________________________

身份证号码：_________________________

鉴于乙方因口腔健康需求，自愿选择甲方提供的牙科洗牙服务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供标准的牙科洗牙服务，包括但不限于口腔检查、超声波洁牙（清除牙结石、牙菌斑）、手动洁牙/抛光（清理不易到达区域，牙面抛光）以及服务结束后的漱口和口腔卫生指导。

1.2洗牙服务将在甲方指定的场所内进行，由甲方具有相应资质的医务人员操作。

1.3甲方提供的洗牙服务遵循国家及地方卫生健康行政部门制定的相关医疗技术规范和操作规程。

1.4除本协议约定的洗牙服务外，其他口腔治疗项目（如窝沟封闭、补牙、根管治疗、拔牙、正畸等）均不属于本协议服务范围，如乙方需要，应另行与甲方协商并签订相关协议或按甲方收费标准另行付费。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下的牙科洗牙服务费用为人民币____________元（大写：____________元整）。