劝阻患者外出告知书或离院责任书.docx

劝阻患者外出告知书或离院责任书

您目前在我院科住院治疗，入院时我院已向您及您的家属告知《住院患者管理规则》《住院期间安全告知书》全部内容，您方已签字确认知晓住院期间应当遵守医院诊疗管理规定，未经管床医师、科主任书面批准不得擅自离开医院病区。现您因□个人私事□家庭事务□其他非诊疗需求申请外出/离院，管床医师结合您当前病情已明确判定您不符合外出/离院条件，已第一时间向您履行劝阻义务，现将擅自外出/离院的医学依据、可能产生的全部风险、法律责任、审批流程及相关事项明确告知如下：

1不宜外出的病情评估及医学循证依据

1.1当前病情评估

您本次入院诊断为：，入院时病情分级为□Ⅰ级（濒危）□Ⅱ