失能老人高血脂防治知晓率与护理服务满意度调查问卷.docxVIP

失能老人高血脂防治知晓率与护理服务满意度调查问卷

第一部分：基本信息

（注：本部分由照护者协助填写，若老人意识清晰可自主表达，部分问题可直接询问老人）

1.老人姓名（可选填，仅用于数据核对）：_________

2.性别：①男②女

3.年龄：①60-69岁②70-79岁③80-89岁④90岁及以上

4.失能程度（根据巴氏指数评定量表，由照护者或专业人员评估）：

①轻度失能（61-99分，部分自理）

②中度失能（41-60分，大部分需协助）

③重度失能（≤40分，完全依赖他人）

5.失能原因（可多选）：

①脑卒中后遗症②阿尔茨海默病/其他痴呆症③骨关节疾病（如类风湿、骨折术后）

④帕金森病⑤其他神经系统疾病⑥多器官功能衰退⑦其他_________

6.居住环境：①居家（与家人同住）②社区养老机构③医养结合机构④其他_________

7.主要照护者类型：①配偶②子女/孙子女③儿媳/女婿④专业护工⑤其他亲属⑥机构护理团队

8.照护者文化程度：①未上学②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上

9.老人是否确诊高血脂（以近1年体检或医院诊断为准）：①是②否（若否，跳转至第二部分第17题）

10.确诊时长：①1年②1-3年③3-5年