肺炎诊断证明样本.docxVIP

肺炎诊断证明样本

肺炎诊断证明示例

患者基本信息

姓名：张明

性别：男

年龄：45岁

身份证号：11010119750315XXXX

职业：软件工程师

联系电话就诊日期：2023年10月15日

病历号：20231015001

主诉

发热、咳嗽伴胸痛5天，加重2天。

现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴有咳嗽，咳少量白色粘痰，偶有胸痛，深呼吸时明显。自服感冒灵及阿莫西林治疗，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，出现咳黄绿色脓痰，胸痛加剧，伴有气短、乏力，遂来我院就诊。自发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

体格检查

体温：38.9℃

脉搏：102次/分

呼吸：22次/分

血压：125/78mmHg

一般情况：急性病容，神志清楚，精神萎靡，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结