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脐带处理协议书

甲方（委托方）：

姓名：____________________

身份证号：____________________

联系电话：____________________

乙方（受托方）：

机构名称：____________________

执业地址：____________________

执业许可证号：____________________

负责人：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方之子/女（新生儿姓名：____________________，出生日期：______年____月____日）系乙方医疗服务对