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起诉家暴协议书

甲方（受害人）：__________________

性别：____

身份证号：______________________

住址：__________________________

联系电话：______________________

乙方（加害人）：________________

性别：____

身份证号：______________________

住址：__________________________

联系电话：______________________

鉴于甲方与乙方系夫妻/同居关系，乙方曾于____年__月__日在____（地点）对甲方实施了家庭暴力行为，导致甲方身体受到伤害及精神受损。甲方现保留向人民法院提起诉讼的权利，为妥善解决纠纷，双方本着平等、自愿、合法的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、事实确认

乙方确认，于____年__月__日____时，因____（原因），在____（地点）对甲方实施了____（具体暴力行为，如殴打、推搡、捆绑等），导致甲方出现____（具体伤情，如面部红肿、骨折等）及____（精神状态，如恐惧、抑郁等）。

乙方对上述家暴事实无异议，并承认该行为对甲方造成了身体及精神上的损害。

二、损害赔偿

1.赔偿项目及金额：乙方同意向甲方支付赔偿金共计人民币____元（大写：____）。

2.赔偿范围包括但不限于：