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医院病历管理与医疗质量控制手册（执行版）

第1章医院病历管理基础

1.1病历管理的法律与规范

病历管理是医疗质量控制和医疗安全的重要基础，其法律依据主要来源于《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《医疗事故处理条例》等法律法规。根据《病历书写规范》，病历内容应真实、完整、客观、及时、准确，不得伪造、篡改或隐匿病历资料。

2018年国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》（WS/T493-2018）对病历书写格式、内容、术语等作出了详细规定，是临床医生书写病历的法定依据。2020年国家卫健委发布《病历管理规范（试行）》，进一步明确了病历管理的信息化