屋尘螨变应原制剂(安脱达)注射同意书.docx

屋尘螨变应原制剂(安脱达)注射同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》及《药物临床试验质量管理规范》等相关规定，为保障您的知情权利与治疗安全，经治医师需向您详细说明屋尘螨变应原制剂（商品名：安脱达，以下简称“本制剂”）注射治疗的相关信息。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时提出，经治医师将为您解答。

一、治疗背景与药物基本信息

您被诊断为__________（如：中重度持续性过敏性鼻炎、过敏性鼻炎合并轻度哮喘），经