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医院病历管理规范操作指导

一、引言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、医疗安全管理的核心载体，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付、医学科研与教学的重要依据。规范病历管理，对于保障医疗质量与安全、维护医患双方合法权益、提升医院管理水平具有至关重要的意义。本指导旨在为医院各级医务人员及病案管理人员提供一套系统、规范、可操作的病历管理行为准则，以期全面提升我院病历管理的整体水平。

二、病历的建立与初始管理

（一）新入院患者病历的建立

1.患者入院后，接诊医师应在规定时间内完成病历的建立工作。首次病程记录应在患者入院后及时完成。

2.病历首页信息应准确、完整填写，包括患者基本信息、主要诊断、次要诊断、入院情况、出院情况、诊疗经过等核心要素。

3.病历应使用医院统一规格的病历夹，并按规定顺序整理、装订。

（二）病历基本信息的规范填写

1.患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、过敏史等）应逐项核实并清晰、准确填写，避免错别字及信息缺失。

2.入院日期、时间，记录医师签名等要素必须完整。

（三）病历夹的管理

1.病历夹应设有唯一标识，如住院号，确保病历的可追溯性。

2.患者在院期间，病历夹由科室指定专人负责保管，存放于指定位置，防止丢失、污损。

3.严禁任何人私自抽取、涂改、伪造、销毁病历资料。

三、病历书写基本规范与要求