短暂性脑缺血发作病历模版.docx

短暂性脑缺血发作病历模版

入院记录

姓名：张三性别：男年龄：65岁职业：退休教师婚姻状况：已婚民族：汉籍贯：XX市现住址：XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXX入院时间：2024年5月10日10:00入院方式：步行记录时间：2024年5月10日11:30病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

发作性右侧肢体无力伴言语含糊2天，加重1次。

现病史

患者于2024年5月8日14:30无明显诱因突发右侧上肢持物不稳（手中茶杯脱落），右侧下肢行走拖沓，伴言语含糊，不能清晰表达自身需求，无头痛、头晕、恶心呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无视力模糊、视物成双，无意识障碍及肢体抽