儿童诊疗知情同意书模板.docx

儿童诊疗知情同意书模板

患儿基本信息：

姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日年龄：____岁____个月病历号：__________

联系地址：__________________________联系电话：__________________________

监护人信息：

与患儿关系：□父亲□母亲□祖父母□外祖父母□其他（请注明：__________）

姓名：__________身份证号码：__________________________联系电话：__________________________

紧急联系人：___