多发性硬化病历模版.docx

多发性硬化病历模版

入院记录

姓名：张XX性别：女年龄：38岁住院号：20240512003

入院日期：2024-05-1209:30记录日期：2024-05-1216:00病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

反复左侧肢体麻木无力伴视力下降3年，加重伴行走不稳1周。

现病史

患者于3年前（2021-04）无明显诱因出现左眼突发视力下降，伴眼球转动痛，视力从1.0降至0.2，当地医院行眼科检查：左眼视盘水肿，OCT提示视网膜神经纤维层（RNFL）厚度较右眼薄18μm；视觉诱发电位（VEP）示左眼P100潜伏期延长至165ms（正常参考值≤110ms），振幅降低至3.2μV（正常参考