腭裂病历模版.docx

腭裂病历模版

【入院记录】

姓名：XXX性别：男年龄：4岁住院号：XXX床号：3床

籍贯：XX省XX市民族：汉族职业：学龄前儿童婚姻状况：未婚

出生地：XX省XX市联系电话：XXXX-XXXXXXX入院日期：202X-XX-XX09:00

记录日期：202X-XX-XX10:30病史陈述者：患儿母亲XXX可靠程度：可靠

主诉

发现腭部裂隙4年，伴语音不清、喂养困难，要求手术矫治。

现病史

患儿出生时家属即发现左侧腭部存在裂隙，吸吮母乳时无法形成有效负压，吸吮费力，每次喂养需耗时30-40分钟，进食流质时频繁从鼻腔溢出，曾因呛咳诱发吸入性肺炎1次（于当地医院住院治疗7天