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2026年健康险理赔责任界定协议.docx

2026年健康险理赔责任界定协议

鉴于保险人（以下简称“保险人”）与被保险人/受益人（以下简称“投保人/申请人”）就保险人承保的健康保险合同（以下简称“主合同”）相关理赔事宜，为明确双方在理赔过程中的权利与义务，依据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，经双方平等协商，达成如下协议：

第一条本协议依据主合同编号为[主合同号码]的主健康保险合同订立，适用于该主合同项下发生的理赔申请。

第二条本协议适用的理赔范围包括但不限于主合同约定的医疗费用报销责任、疾病津贴责任、重大疾病赔付责任等，具体以主合同条款及本协议约定为准。

第三条保险人责任

3.1保险人根据主合同约定及本协议约定，承担下列责任：

3.1.1在主合同有效期内，对符合主合同及本协议约定的理赔申请进行审核与核定。

3.1.2对于审核核定的有效理赔申请，保险人在扣除根据主合同及本协议约定应由投保人/受益人承担的免赔额、根据约定比例承担超出免赔额的部分后，按照主合同约定的赔付比例和赔付限额进行赔付。

3.1.3保险人应在收到投保人/申请人提交的完整理赔申请材料及根据本协议第六条第一款规定提供的补充材料后的[例如：十五（15）]个工作日内，完成理赔核定，并将核定结果及赔付款项（如需赔付）支付给投保人/申请人或指定的受益人。