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2026年口腔义齿修复服务合同协议

合同编号：[合同编号]

甲方（患者/委托人）：

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[患者年龄]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

乙方（口腔医疗机构/医生）：

名称：[口腔医疗机构名称]

地址：[口腔医疗机构地址]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

联系电话：[医疗机构联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方向乙方委托进行口腔义齿修复服务事宜，经协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方委托乙方为甲方进行口腔义齿修复服务，具体服务项目包括：

(1)由乙方医生进行口腔检查、病史询问及相关影像学检查（如X光片）。

(2)根据检查结果，由乙方为甲方制定个性化的口腔义齿修复治疗方案，明确修复类型（例如：[活动义齿/固定桥/种植覆盖义齿等]）、使用材料品牌型号范围及治疗步骤。

(3)按照约定方案，完成必要的牙齿预备（如需）。

(4)依据治疗需要，进行口内取模或口内扫描。

(5)义齿的实验室制作或椅旁制作。

(6)将制作完成的义齿进行试戴，并根据甲方情况及反馈进行必要的咬合、形态调