手术同意协议书范本模板.docxVIP

重要提示：本协议书旨在确保患者及家属（或授权委托人）在充分了解拟行手术的相关情况、潜在风险及可能后果后，自愿做出是否接受手术的决定。请您仔细阅读、充分理解本协议所有条款，如有任何疑问，请随时向医师咨询。医师将尽力以通俗易懂的语言为您解释。

一、患者基本信息

*患者姓名：_______________

*性别：_____年龄：_____岁

*民族：_____婚否：_____

*身份证号：_______________________(若有)

*联系方式：_______________________

*家庭住址：_______________________

*工作单位（若有）：_______________________

二、疾病诊断与手术指征

*主要诊断：_________________________________________________

*次要诊断（若有）：_________________________________________

*手术指征：经医师评估，患者目前病情符合以下手术指征：

_________________________________________________________________________

______________